Медицинская документация.

Необходимость унификации медицинской документации и разработки правил оформления медицинских справок — давно стали безусловным фактом. При этом очень важно следить за изменениями в законодательстве, касающиеся внесения изменений в правила ведения медицинской документации.

Медицинская документация.

Обязательное ведение документации характерно практически для любой профессиональной сферы. Если вся документация хранится в систематизированном и структурированном виде, то это значительно облегчает, в случае необходимости, поиск нужных документов. Введение единого стандарта для документации отдельной сферы позволяет избежать путаницы формулировок и накопления ненужной информации.

Медицинская документация в числе других видов документации регулируется законодательно. Если оформить какую-либо медицинскую справку неверно, она закономерно не будет иметь юридической силы. Бланк медицинской справки, независимо от ее вида, печатается и заполняется по стандартному образцу.

Медицинская документация представляет собой некую систему документов, которые предназначены для письменного фиксирования данных профилактических, лечебных, санитарных, диагностических и других видов мероприятий. Такая система документов определенной формы предполагает также анализ и обобщение данных указанных мероприятий.

Законодательство устанавливает перечень медицинской документации, в котором указаны медицинские справки всех видов, а также архивные виды медицинских документов и т.п. Законодательство также устанавливает, каким образом и в течение какого срока хранится каждая медсправка, а также устанавливает формы хранения архивов.

Существуют также руководства по правильному заполнению медицинских документов, которые могут помочь начинающим медикам правильно оформить медицинскую справку того или иного вида.

Учет документов в медицинской сфере помогает автоматизации и учету данных о здоровье населения, облегчает планирование и оценку мероприятий и позволяет повысить эффективность работы медицинских учреждений.

Медицинская документация подразделяется на несколько видов в зависимости от назначения.

Медицинские справки, относящиеся к первой группе, служат для записи хода и результатов лечения больного. В стационарных учреждениях к числу таких документов можно отнести медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у). Бланк медицинской справки такого рода может заполняться по-разном,у ввиду существования нескольких разновидностей этой справки. Это такие медицинские справки, как медицинская карта прерывания беременности (форма 003 – 1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), история родов (форма 096/у).

В амбулаторных учреждениях к первой группе относится медсправка «карта амбулаторного больного» (форма 25/у – 87) и история развития ребенка (форма 112/у). В детских садах и школах история развития ребенка заменяется медицинской картой ребенка (форма 026/у).

Кроме этого, существуют медицинские справки более частного характера, такие как медсправка «Карта больного туберкулезом» (форма 081/у) и другие.

Медицинская документация первой группы подвержена постоянным трансформациям и модификациям ввиду ее особой важности для населения.

Вторая группа медицинских документов устанавливает связь между различными этапами лечения. Такая информация позволяет врачу вовремя качественно отреагировать на патологические изменения состояния больного, связанные с предыдущими заболеваниями.

Вот медицинские справки, которые относятся ко второй группе:

  1. Извещение о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного образования или туберкулеза, трихофитии, венерической болезни, чесотки, психического заболевания (форма 090/у и форма 089/у соответственно);
  2. Экстренное извещение о больном с инфекционным заболеванием, пищевым или другим отравлением или необычной реакцией на прививку (форма 058/у);
  3. Выписка из медицинской карты больного (форма 027/у).

Медицинская документация третьей группы отражают деятельность медицинских работников:

  1. Журнал учета процедур (форма 029/у);
  2. Дневник работы врача (форма 039/у);
  3. Тетрадь учета медицинского ухода на дому (форма 116/у).

Вне указанных групп может существовать специализированная медицинская документация. При этом некоторая медицинская документация может использоваться не только медицинскими учреждениями, но и другими ведомствами.

Правильно оформить медицинскую справку значит гарантировать достоверность данных, своевременно указать полную информацию по конкретному вопросу, проявить медицинскую грамотность.

Медицинская документация в сфере военно-медицинского обслуживания также делится на первичную документацию (медицинские отчеты и т.д.), документацию по управлению медицинской службой (правила поведения военных врачей и т.д.), военно-медицинскую документацию (медицинские справки о состоянии больных и т.п.), справочные документы (схемы, графики, таблицы).

Любые медицинские документы могут быть учетными и отчетными.

Как видно, унификация медицинской документации представляется не просто полезной и удобной, но даже необходимой и неизбежной. С развитием медицинских знаний все большее внимание следует уделять накоплению и сохранению информации.

На ту же тему
 Заказ медсправок


Чтобы добавить иконку приложения на домашний экран смартфона, нажмите на кнопку меню браузера смартфона, если она есть, или на иконку дополнительных действий (три точки сверху справа) и выберите в списке действий Добавить на главный экран для Android или На экран "Домой" для iOS.

Новые публикации
Медицинские нормы © 2018   Наверх